Stručné shrnutí
NSS zrušil zamítnutí mimořádné úhrady přípravku Pemazyre podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění pro pacientku s cholangiokarcinomem a fúzí FGFR2. Pojišťovna nemohla bez individuálního srovnání pouze odkázat na existenci hrazené chemoterapie a pominout objektivně doložené výsledky léčby, kterou pacientka mezitím hradila sama. Výjimečnost případu musí být hodnocena v souhrnu všech okolností, nikoli izolovaně.
O co šlo
Pacientka žádala o úhradu pemigatinibu ve druhé linii léčby po progresi onemocnění. VZP a její revizní komise žádost zamítly: za dostupné považovaly hrazené chemoterapeutické režimy a mutaci FGFR2 nepokládaly za individuálně výjimečnou okolnost. Městský soud jejich závěr potvrdil.
NSS zdůraznil, že „jediná možnost léčby“ neznamená doslovnou neexistenci jakékoli hrazené terapie. Je splněna i tehdy, jestliže hrazená alternativa pro konkrétního pojištěnce nepředstavuje srovnatelnou léčebnou variantu, protože je podstatně méně účinná, méně bezpečná nebo ji nelze podávat [32, 35]. Pojišťovna musí primárně vycházet z odborného stanoviska ošetřujícího lékaře; odchýlit se může jen na základě přesvědčivých odborných podkladů. Stanovisko lékaře však musí skutečně vyjadřovat, že jde vzhledem k individuálnímu stavu o jedinou možnou léčbu, nikoli pouze léčbu vhodnou či doporučenou [34].
Pojišťovna zde neporovnala očekávaný přínos, toxicitu a rizika jednotlivých chemoterapeutických režimů s pemigatinibem ve vztahu ke konkrétní pacientce. Nevypořádala ani obtížně korigovatelnou neutropenii a výrazné snížení dávek při předchozí chemoterapii. Měla si proto opatřit cílené stanovisko ošetřující lékařky k reálné vhodnosti druholiniové chemoterapie [50–55].
Chybné bylo i odmítnutí výsledků samoplátcovské léčby jako právně irelevantních. Žádost byla podána před zahájením léčby; skutečnost, že pacientka v odvolacím řízení začala přípravek užívat a CT prokázalo parciální regresi a stabilizaci, proto nečinila žádost zpětnou. Tyto objektivní údaje měla pojišťovna zohlednit až do vydání nového rozhodnutí [39–43]. Podmíněná registrace přípravku sama o sobě nesvědčí o jeho neúčinnosti [38].
Proč je rozhodnutí důležité a jeho praktické dopady
Pojišťovna nemůže zamítnout mimořádnou úhradu pouhým obecným tvrzením, že existuje lege artis hrazená alternativa. Musí individualizovaně vysvětlit její očekávanou účinnost, zátěž a bezpečnost právě pro žadatele. Pacienti a ošetřující lékaři by měli doložit průběh předchozí léčby, její komplikace, důvody indikace požadovaného přípravku i průběžné objektivní výsledky léčby, pokud byla mezitím zahájena.
Vysoká cena léčby není samostatnou překážkou úhrady. Má význam jen při řádně podloženém srovnání nákladů, očekávaného benefitu a případného reálného ohrožení stability systému veřejného zdravotního pojištění [62–64].
Zajímavost / podnětná myšlenka
Výjimečnost podle § 16 ZVZP netvoří nutně jediný mimořádný fakt. Může vzniknout „mozaikou“ vzácné diagnózy a mutace, předchozí onkologické anamnézy, komplikací léčby, závažnosti nemoci a doložené odpovědi na již probíhající terapii. Tyto okolnosti je nutné hodnotit jako celek [57–61]. NSS nepřiznal úhradu přímo; požadoval však nové, skutkově úplné a odborně odůvodněné rozhodnutí.
Při tvorbě rešerše a komentáře byla částečně využita umělá inteligence. Smyslem rešerše je vystihnout podstatu problému a zjednodušit tak práci s judikáty. Uvedené závěry a tvrzení vyjadřují jen názor provozovatele stránek a nejsou radou ani doporučením jak v obdobných případech postupovat. Před využitím v konkrétních situacích si důkladně zanalyzujte originální text rozhodnutí či si vyžádejte radu profesionála.